Virus Papiloma Humano VPH

En la piel no relacionada con el área genital el VPH (biología de éste virus) es el agente causal de verrugas comunes, planas y «cadillos» y a nadie le parece un problema mayor ni tiene miedo de tener un cáncer de piel. El VPH genital, a pesar de ser básicamente lo mismo, tiene implicaciones personales y de pareja, especialmente en lo relacionado a la infidelidad y al estigma de una enfermedad de transmisión sexual.

El VPH se comporta como un agente de transmisión sexual que produce lesiones verrugosas en la región ano-vulvar y lesiones asintomáticas en el cuello uterino; la manifestación clínica puede ser inexistente o presentarse tardíamente de manera que no podemos establecer en que momento se adquirió la infección. Sin embargo, consideramos un período de incubación (para que las lesiones se hagan evidentes) de 2-3 semanas hasta 8 meses en el caso de la condilomatosis y hasta 2 años en el caso de la infección subclínica cervical.

La infección genital por VPH es el principal precursor de la mayor parte de los cánceres del cuello uterino y raros tipos de cáncer de la región ano-vulvar.

Este artículo describe la infección genital por VPH asociada al contacto genital íntimo, a la actividad sexual. Los casos inusuales y a veces inexplicables se discuten personalmente con la paciente para tratar de definir el origen de la infección. NO se adquiere por usar baños públicos ni piscinas…

Dado que las mujeres jóvenes en edad universitaria son sexualmente más activas que las mujeres mayores, la prevalencia de la infección por VPH es alta en este grupo (alrededor del 50% de las mujeres universitarias son positivas para el VPH, especialmente 20-24 años, y se espera que hasta el 80% de las mujeres habrá sufrido una infección alguna vez en su vida). Al pasar el tiempo la prevalencia de la infeción disminuye considerablemente indicando claramente que la infección desaparece, de lo contrario a mayor edad mayor número de casos de mujeres VPH positivas; así, llegaría un momento en el que cerca del 100% de las mujeres maduras y sexualmente activas serían VPH positivas y ese no es el caso.

LA VERDAD: el VPH se cura sólo y/o con mínima intervención pero no se debe abandonar el control ginecológico regular.

1. El VPH no tiene cura específica (como ningún virus), pero se tiene la certeza de la curación espontánea. Cito: «Los estudios han demostrado que el 70% de las infecciones recientes por VPH desaparecen en un periodo de 12 meses, y tanto como el 91% han desaparecido en 2 años. La duración media de las infecciones recién adquiridas es de 8 meses. El VPH tipo 16 es mas susceptible de persistir que otros serotipos; sin embargo, la mayor parte de las infecciones por VPH-16 han desaparecido al cabo de 2 años. Se cree que el desarrollo progresivo de inmunidad contra el VPH es la causa de la eliminación del ADN viral VPH» Fuente: CDC de Atlanta 2007, en este magnífico resumen Virus del papiloma humano: Información sobre el VPH para los médicos. Resumen sobre VPH para el paciente, CDC 2011
2. La mayor parte de los casos de infección por VPH se ve en mujeres jóvenes y ese porcentaje decae a medida que avanza la edad y las parejas se hacen estables, sugiriendo que el virus tiene tendencia a desaparecer espontáneamente y no adquirse nuevamente si se vive en monogamia mutua
3. La infección genital por VPH es una condición de transmisión sexual, sin embargo, rara vez es una enfermedad ya que no genera alteración en el estado de salud general del individuo que la padece. El VPH genera una infección que rara vez conduce a una enfermedad: el cáncer
4. La infección persistente podría generar cambios celulares progresivos que en el tiempo podrían conducir a un carcinoma invasor de cuello uterino: estas son las lesiones displásicas o premalignas también conocidas como NIC-1, NIC-2 y NIC-3.
5. La infección cervical por VPH se asocia al 90% de los casos de cáncer de cuello uterino pero sólo 1-2 de cada 100 mujeres con infección persistente por VPH (en 15-20 años, OMS 2015) habrá manifestado un cáncer: el cáncer de cuello es un marcador de países subdesarrollados donde el sistema de salud no es capaz de dar a su población femenina una adecuada salud ginecológica.
6. El sólo hecho de manifestar VPH en la citología o una biopsia no implica cáncer inminente, ni siquiera que algún día ocurrirá; no hay que suicidarse ni practicarse intervenciones mutilantes (Fulguración, Radio Frecuencia, Cono Uterino, Histerectomía)
7. El control ginecológico, la citología y la colposcopia (observación magnificada del cuello uterino) son los métodos utilizados para detectar las lesiones ocasionadas por la presencia del VPH. El PCR es el estudio moderno del ADN viral
8. El tratamiento de las lesiones cervicales ocasionadas por el VPH se basa en la resección aislada de los focos afectados por el virus cuando estas van mas allá de la sola presencia del virus: no tratamos al virus sino a las lesiones ocasionadas por éste, las displasias o NICs
9. Cada nueva pareja sexual aumenta 10 veces el riesgo de tener una infección por VPH, incluso con un tipo diferente de virus: hay al menos 40 tipos de virus VPH que infectan el área genital, los más cáncerígenos son los tipos 16, 18, 31, 33, 35, etc. esto explica el por que el cáncer es mas frecuente en mujeres que han tenido múltiples parejas sexuales, especialmente desde tempranas edades.
10. Una mujer puede estar infectada por varios tipos de virus a la vez es por esto que la multiplicidad de parejas sexuales no es buen negocio en lo que a la prevención del cáncer de cuello se refiere.
11. El cigarrillo aumenta el riesgo de que el VPH oncogénico genere lesiones precancerosas, mientras que los anticonceptivos orales dan cierta protección contra la infección o al menos no la hacen progresar
12. Con base en la evolución natural de la infección por VPH sabemos que podemos controlar a la paciente una o dos veces al año de manera segura y evitarle tratamientos y gastos innecesarios.
13. El virus del VPH es más pendejo de lo que parece pero la desinformación y el manejo inescrupuloso por parte de algunos médicos ha creado la sensación de que la infección por VPH implica una condición mortal para los incautos que lo padecen y tienen el infortunio de toparse con alguno de ellos.
14. Las vacunas Cervarix (2 serotipos) y Gardasil (4 serotipos) tienen el potencial de disminuir hasta un 70% de los casos de cáncer cervical en el mundo, especialmente en paises subdesarrollados. Desgraciadamente, Venezuela, es quizá el único pais suramericano que no las tiene. Con la puesta en circulación de una nueva vacuna de 9 serotipos se disminuirá, aún más, el número de casos de cáncer. La buen noticia es que al parecer una sola dosis es tan eficaz como 3, esto ahorraria mucho tiempo y dinero.

Lo cierto es que en más de 15 años de experiencia no he tenido un solo caso de cáncer de cuello uterino e invariablemente el 100% de las pacientes portadoras de alguna forma clínica de infección por VPH se ha curado en semanas o pocos meses. No hay magia ni gastos elevados ni innecesarios, sencillamente las cosas son como son porque no pueden ser de otra manera (Principio de la Razón Suficiente de Liebniz)

Cierto es que la citología no es tan sensible para detectar VPH como lo hace el PCR viral, pero detecta los cambios celulares premalignos y descarta efectivamente la ausencia de los mismos (60-90%). He visto que se abusa del método generando gastos extra para la paciente sin lograr ningún beneficio

De nada sirve practicar PCR sin una citología y/o biopsia ya que 50% de las mujeres con VPH+ no tienen cambios citológicos y no nos interesa la presencia del VPH sin cambios celulares; además, el VPH es condición necesaria pero NO SUFICIENTE para generar el cáncer ginecológico asociado.

En mi caso, no solicito de manera rutinaria un PCR para detección y tipificación del VPH debido a que no cambia la conducta médica ni el pronóstico en la mayor parte de las pacientes y les ahorro dinero. El interés que debe prevalecer es el mejor interés de la paciente y no el del médico. Yo manejo todos los casos de VPH cervical como si fueran de alto riesgo: las veo una o dos veces al año tal como lo sugiere la literatura actualizada.

Ciertas condiciones se podrían manejar con PCR y citología pero como en muchos paises vemos a las pacientes anualmente no cambiamos el esquema de manejo por su uso. Por ejemplo, en USA hacen las citología cada 2-3 años porque se ha demostrado que ese es un intervalo adecuado para su población, si encuentran cambios sospechosos hacen un PCR y si sale positivo hacen que la paciente se controle anual o semestralmente.

Condilomas y PCR

Yo no practico PCR viral por lesiones verrugosas genitales ya que de manera casi invariable encontraré serotipos 6 u 11 no oncogénicos, además, no cambia la terapéutica. Así pues, le ahorro su dinero! Se debe hacer una biopsia si la lesión es atípica